蔡司特约免费配资炒股
专家访谈
观点摘要
中山大学附属肿瘤医院神经外科主任牟永告教授：我们开展黄荧光辅助手术至今已10年，累计完成约3500例。在神经系统肿瘤中，如胶质瘤、转移瘤、髓母细胞瘤，室管膜瘤，中枢神经系统淋巴瘤等，应用黄荧光技术都可以起到指引作用。
在多模态时代，术中磁共振、导航、超声等已能提供“影像-解剖-功能-代谢”等多重边界，但黄荧光显示肿瘤影像边界最直接，因为黄荧光和磁共振造影剂显出增强影像原理类似。
专家访谈
黄荧光技术的应用和技术原理
展开剩余92%神外前沿：开展黄荧光辅助手术的历史和手术规模？
牟永告：我2008年开始关注黄荧光技术，并在2015年开始使用黄荧光技术。当时，这个新技术刚出现，很兴奋，立即将设备引进到我们医院。起初先试用，一周内做了11台包括胶质瘤等各种类型神经系统肿瘤手术，确实有用。后来我院购进了具备黄荧光功能的显微镜设备。
到现在为止，已有10年，我们全科累计开展黄荧光辅助手术约3500例。现在有些胶质瘤、转移瘤等手术，离开这个技术就觉得少了一个工具，有些手术会感觉到心里没底，可以说黄荧光技术现在已经逐渐成熟了。
神外前沿：黄荧光在辅助神经系统肿瘤手术上有哪些临床价值？
牟永告：一是便于寻找，有些肿瘤位于表浅位置，打开黄荧光一目了然马上就可以显示。第二，对深部的肿瘤同样易于寻找，当然现在有神经导航、术中超声引导等技术，但是荧光是直接的引导，当医生打开皮层，到一定深度看到肿瘤时，黄荧光能起到直接显示的作用。第三，对于胶质瘤等没有绝对边界的肿瘤，黄荧光可以判断其相对边界。
神外前沿：黄荧光技术原理？
牟永告：荧光素钠在1947年由美国明尼苏达医学中心开始应用于脑肿瘤手术切除，直到1997年显微镜和荧光结合后，临床才真正广泛地应用。后来越来越多的证据表明，黄荧光技术可以帮助神经外科医生在显微镜下实现更安全、更彻底的切除。
正常脑组织血脑屏障完整，荧光素钠几乎无法进入，但是转移瘤、胶质瘤等会破坏血脑屏障，荧光素钠外渗并在肿瘤间质中滞留下来，术中用560nm左右的专用激发光照射术野，肿瘤内滞留的荧光素钠受激后发出明亮的黄绿色荧光，正如恶性脑肿瘤，磁共振扫描用造影剂BBB破坏时，显出增强的影像一样，这是黄荧光技术的基本原理。
↑黄荧光辅助手术一例，术者牟永告教授
神外前沿：黄荧光辅助手术的操作经验？
牟永告：如果注射打了荧光素钠马上开颅，这样不行，患者血液和所有组织里都有荧光素钠，这时用560nm激发光照射，结果全是黄染一片。所以必须有个时间间隔，让荧光素钠通过血流排泄后，这时才有对比。一般要求注射荧光素钠后，到肿瘤切除中间间隔1.5~2小时。
我们的经验是进手术室后先做过敏试验，做了过敏试验，马上就注射荧光素钠，注射药物到麻醉结束后开颅，时间基本上1.5~2小时，这时黄荧光显示就非常清晰了。（实际操作中显微镜各项数值等的设置和注意事项，请参考阅读：）
黄荧光与脑胶质瘤的Enbloc手术理念
神外前沿：黄荧光与脑胶质瘤的Enbloc手术理念的关系？
牟永告：胶质瘤是我们应用黄荧光辅助最多的手术，因为胶质瘤边界不清楚，我们现在做手术要求尽可能切除掉磁共振影像强化的部分。（参考阅读：）
如果肿瘤在非功能区，一般实行的方式是肿瘤Enbloc切除术（整块切除），如果有荧光指引，可以看到肿瘤相对边界，Enbloc切除更容易。如果肿瘤分块切除，没有相对的边界，因为有血流和黄染一片，看不出来，我想这可能是有些医生认为荧光素钠效果不好的一个原因。对功能区胶质瘤，不宜扩大切除，这时反而荧光素纳辅助更有利。
神外前沿：还有哪些术式可以应用黄荧光？
牟永告：第二个类型的脑转移瘤，其位置都比较浅，大多数比较容易寻找。另外，颅内原发中枢神经系统淋巴瘤，外科医生一般是穿刺活检，这种肿瘤位置往往很深，很多情况下是做立体定向穿刺活检，判断是否有肿瘤，以往要送到病理科，半小时左右才有结果，如果没有肿瘤，需要再穿刺，可能有出血、再损伤等风险。
我们的方法是，用荧光显微镜看穿刺组织是否有荧光，这样，阳性率检出率很高，我们也发表了相应的文章，可以在临床上帮助医生去辨别穿到的组织是不是肿瘤，这样提高手术的效率节省时间。（参考阅读：）
神外前沿：术前磁共振影像没有强化的肿瘤不适用黄荧光吗？
牟永告：磁共振影像没有强化的低级别脑胶质瘤，应用荧光技术的作用不大，但是有些低级别胶质瘤，如毛细胞型星形细胞瘤，在影像上呈高信号，明显增强，我们术中应用荧光辅助同样可以起到指引作用。
总之，神经系统肿瘤里，像胶质瘤、转移瘤、髓母细胞瘤，室管膜瘤，还有中枢神经系统淋巴瘤等等，这些应用黄荧光技术都可以起到指引作用。
（牟永告教授团队相关研究论文，请参考：Zhang J, Al-Nahari F, Wang ZF, Lin FH, Zhao YY, Xiao SY, Liu JM, Ke C, Chen ZH, Jiang Y, Yang M, Sai K, Wang J, Mou YG. Application of fluorescein sodium in the resection of vermis pilocytic astrocytomas. World J Surg Oncol. 2017 Feb 14;15(1):46. doi: 10.1186/s12957-017-1108-5. PMID: 28196488; PMCID: PMC5310027.）
黄荧光与磁共振T1增强“重合”
神外前沿：黄荧光指引下的全切除边界？
牟永告：我认为，肿瘤在相对非功能区，如果用荧光素钠，基本上可以做到T1增强上的肿瘤全切除。
在我的实践中，荧光外1公分左右也会适当地切除。这一区域是肿瘤容易再生的地方，我之前也做了些研究，相关文章也正在投稿，提到它的理论依据。
目前观点认为，肿瘤切除程度越高，患者生存期越长，但要避免肿瘤扩大化切除的问题，因为大脑还有很多未知的领域，尤其扩大切除可能会影响人的高级认知功能等，所以我提出肿瘤Enbloc切除和适当扩大切除。
神外前沿：非功能区胶质瘤又有影像上的强化，在显微镜下又能看到边界，是否可以直接扩大一些切除，没必要用黄荧光了？
牟永告：胶质瘤是一种生长方式不规则的肿瘤，不像球形或萝卜型一样，而是长得像螃蟹一样，可能在某个方向伸展得多或少一些，对此我们用黄荧光示踪剂去找反而最有利的。
神外前沿：胶质瘤术中定位已经进入多模态时代包括术中MR、导航、超声等在此环境下，应用黄荧光的必要性？
牟永告：在多模态时代，胶质瘤切除遵循保生命、保功能的手术原则，边界判断包括影像边界如用神经导航/术中MR/超声/荧光显示等、解剖边界如脑沟脑回等、功能边界如用电生理等、代谢边界如用5-ALA等，共同定位，作为辅助治疗手段。
但导航可能漂移，超声分辨率有限也不很精确，而黄荧光显示比较直接，把肿瘤的“光学边界”直接投射到术者视网膜——眼见为实，从黑白到彩色，医生实时看到边界，在功能保护前提下，把肿瘤切到荧光尽头。
我个人的体会，脑肿瘤，排除脑干、丘脑等大范围弥漫的肿瘤，手术可以把磁共振上强化区在荧光下实现全切，荧光可边切边看，即刻发现残留。理论上，我们把肿瘤切到黄荧光强化尽头，并不一定会再增加患者神经功能损伤的风险。
课件精选
本期专家简介
牟永告 中山大学肿瘤防治中心神经外科主任、一级主任医师、医学博士、博士生导师 。中国抗癌协会脑胶质瘤专业委员会主任委员、广东省医学会神经外科分会候任主任委员、中国医师学会神经外科分会委员、CSCO神经系统肿瘤专委会前任主任委员、中国脑转移瘤协作组副组长、中国神经科学学会神经肿瘤分会副主任委员、中国抗癌协会肿瘤神经病学专委会副主任委员。从事临床工作30余年，培养硕士博士30余人，主持国家自然科学基金、广东省重大科技计划等十余项科研项目，在Cacer cell、Nature communications¡、Neuro-oncology等杂志发表学术成果100余篇，主编人民卫生出版社著作2部，实用新型专利16项，发明专利5项，转化2项。人民日报第六届“国之名医-卓越建树”奖。中山大学肿瘤防治中心临床医学科学家、胶质瘤单病种首席专家。
支持机构
蔡司（医疗）致力于国际前沿医疗设备的设计、开发和创新。蔡司外科业务覆盖神经外科、耳鼻喉科、脊柱外科、整复外科、口腔及肿瘤精准治疗等领域。为医生提供更多精湛技术交流、创新和探索的可能性，助力外科医生应对复杂手术，减轻患者痛苦、提升术后生活质量。关注蔡司说显微，获取更多外科领域一线资讯。
蔡司特约系列报道
7.
5.
4.
神外前沿-中国神经外科新媒体；投稿邮箱：shenwaiqianyan@qq.com（恕不接收一稿多投免费配资炒股，投稿后作者不可审改稿，神外前沿自行修改并择期发布）；任何媒体、网站等机构如需转载或引用，须获得书面授权。
发布于：北京市长宏网提示：文章来自网络，不代表本站观点。
